Planes de Seguros vs. Auto Seguros
Resumen
Empleadores ofrecen cobertura de salud a sus trabajadores en varias maneras. Algunos compran un plan de “venta” de una compañía comercial de seguros. Otros pagan por la salud de sus empleados directamente. Los empleadores podrían elegir un plan comercial si quieren costos predecibles, sin sorpresas, si los trabajadores necesitan más cuidado que usual. O pueden optar por proveer su propio seguro (auto-asegurar). Les puede dar más control sobre el diseño del plan y menos gastos generales. Planes comerciales y auto-asegurados deben seguir las leyes que protegen sus derechos a ciertos beneficios, apelaciones y límites de costos compartidos.
Planes comerciales. En estos planes, su empleador paga una prima por un paquete de beneficios de salud. Usualmente, tú también paga una porción de la prima. La compañía de seguro se encarga de todo el trabajo administrativo. Pagan por sus visitas al médico, medicamentos y otros cuidados. Procesan sus reclamos y emiten tarjetas de identificación. Si el costo es más alto que la compañía anticipaba, la compañía debe cubrir el costo. El costo de la prima es fija para el año. Sin embargo, generalmente aumenta cuando su empleador renueva el plan.
Los planes de auto-seguro. En estos planes, su empresa paga por todo su cuidado directamente en lugar de pagar una compañía de seguros. Si el costo de la atención termina por encima de lo previsto por su empresa, ésta tiene que cubrir el costo. Su empresa puede contratar a una empresa externa, a veces llamada "Administrador de terceros" o TPA, para manejar el día a día, como el procesamiento de reclamos o el envío de tarjetas de identificación. El TPA también puede ejecutar la red de proveedores para su empleador. Algunos grupos de empleados, por ejemplo, algunos planes que cubren a los trabajadores de la Unión, administran los beneficios propios y gestionan sus redes de proveedores propios, en lugar de contratar a una fuera de TPA.
Planes de seguro comercial
¿Qué es un plan de seguro comercial?
En un plan de seguro comercial, su empresa paga una prima a una compañía de seguros o HMO, por lo general mensualmente - para un determinado paquete de beneficios para la salud. Como empleado, lo normal es que tú pague una parte de la prima, también. Entonces, el asegurador se hace cargo de todo el trabajo administrativo. Ellos pagan por sus visitas al médico, medicinas y otros servicios, y procesan sus reclamos, y emiten las tarjetas de identificación que tú usa en el consultorio del médico o la farmacia.
¿Cómo se establecen los costos?
Las primas suelen cambiar cada año. Para decidir cuánto cobrar por las primas, las compañías de seguros en general, ven cuanto pagaron por el cuidado de sus miembros durante el año, y cuánto les costará ejecutar el plan. También se puede añadir más sobre las tarifas para generar ganancias o cubrir los impuestos.
La cantidad que tú y su empresa pagan por las primas se fijan para ese año. Siguen siendo lo mismo, no importa la cantidad de atención que tú y los demás miembros de su plan reciben. Si el costo de la atención es más alto que lo que esperaba la compañía de seguros, la compañía de seguros debe cubrir el costo.
¿Qué reglas se deben seguir?
Los planes de seguro comercial son en su mayoría regulados a nivel estatal. Cada estado tiene sus propias reglas que las compañías de seguros deben seguir, como límites a los gastos, su derecho a apelar si el reclamo es denegado, y los servicios básicos de salud que los planes deben proporcionar. Los planes también deben seguir ciertas leyes federales, como la reciente protección del paciente y Ley de Asistencia Asequible, también conocida como la ley de reforma de salud.
Los planes de autoseguro
¿Qué es un plan de auto-seguro?
Si tú está en un plan de auto-asegurado, su empresa paga por todo su cuidado directamente en lugar de pagar una compañía de seguros. Si el costo de la atención termina por encima de lo previsto por su empresa, ésta tiene que cubrir el costo.
Su empresa puede contratar a una empresa externa, a veces llamada "Administrador de terceros" o TPA, para manejar el día a día, como el procesamiento de reclamos o el envío de tarjetas de identificación. El TPA también puede ejecutar la red de proveedores para su empleador. Por ejemplo, algunas aseguradoras comerciales sirven como TPA para los planes de autoseguro, y el alquiler de sus redes de proveedores propios a los empleadores por una tarifa. El costo de contratar a un TPA y el alquiler de una red de proveedores también figura en los costos de salud de su empresa.
Algunos grupos de empleados, por ejemplo, algunos planes que cubren a los trabajadores de la Unión, administran los beneficios propios y gestionan sus redes de proveedores propios, en lugar de contratar a una fuera de TPA.
¿Cómo se establecen los costos?
Al igual que los aseguradores comerciales, los empresarios generalmente buscan lo mucho que esperan pagar por la atención de sus trabajadores para cada año. También es un factor cuánto les va a costar para la ejecución el plan, por ejemplo, la contratación de un administrador externo y el alquiler de una red de proveedores. Si tú está en un plan de auto-seguro, su empleador utilizará esa información para determinar cuánto sera la cantidad de su contribución. Su contribución general, se deducirá de su salario. La cantidad que tú contribuye generalmente se fija para cada año, y no va a cambiar por mucho cuidado que tú y los demás miembros de su plan usen.
¿Qué reglas se deben seguir?
Los planes de autoseguro son en su mayoría regulados a nivel federal. La ley principal que guía estos planes es Employee Retirement Income Security Act, o ERISA . La mayoría de los planes de autoseguro deben seguir las normas de ERISA, como dar a los miembros el derecho de apelar si el reclamo es denegado. La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible también incluye ciertos requisitos para la atención, aplicables a los planes de autoseguro.
Pros y contras
¿Por qué las empresas deben auto-asegurarse?
Hay un montón de buenas razones para auto-asegurarse, como:
Un mayor control sobre el diseño del plan: las empresas de seguros comerciales suelen ofrecer paquetes conjuntos de beneficios. Al auto-asegurarse, las empresas pueden diseñar un plan para sus trabajadores que no pueden comprar "fuera del plan".
Ahorro de costos: los planes de autoseguro no son productos comerciales, por lo que tienen diferentes tipos de costos. No es necesario cargos adicionales por concepto de beneficios, o los impuestos, para construirlos.
Mejor flujo de caja: En un plan de auto-aseguro, el empleador paga el costo de la atención en lugar de una cuota mensual fija. Con un plan de seguro comercial, el empleador paga la misma prima, incluso si los miembros utilizan menos cuidado que lo [previsto en un mes.. Por lo tanto, en ese caso, la compañía de seguros pondrá a un lado la diferencia para los próximos meses cuando los costos podrían ser mayores. Sin embargo, en un plan de auto-asegurado, la empresa guarda ese dinero extra.
¿Por qué las empresas compran planes comerciales?
También hay buenas razones para que las empresas compren los planes de seguro comerciales, como:
Los costos son fijos: En un plan de seguro comercial, la empresa paga una prima fija cada mes, independientemente del número de visitas al médico, visitas al hospital y las recetas que tú y los demás miembros de su plan usen. En un plan de auto-seguro, los costos de la empresa pueden variar cada mes.
Los costos pueden ser mayores de lo previsto: en un plan de auto-seguro, es probable que haya más veces que los empleados necesitan la atención médica de lo que se esperaba. O bien, si un empleado se enferma gravemente, sus costos de tratamiento podría llegar a cientos de miles o incluso millones de dólares. Algunas empresas pueden no ser capaces de absorber estos costos, y comprar comercialmente los planes de seguro para protegerse de los riesgos.