Cuidado En La Red y Fuera de La Red
Resumen
Su plan contrata con médicos, dentistas y otros profesionales de la salud; hospitales; laboratorios; establecimientos de radiología; farmacias y otros tipos de proveedores. Estos son los proveedores en su “red”. Cada proveedor ha acordado tomar la tarifa de su plan como pago completo por servicios médicos.
Esa tarifa contratada incluye el costo suyo y la de su compañía de seguro. Su participación puede ser en forma de un copago, deducible o coaseguro (ver costo compartido).
Si va fuera de la red, pagará más por su cuidado. Esto es en parte porque los proveedores fuera de la red no han acordado ninguna tarifa con su plan de salud. Los proveedores pueden cobrar más. Otra razón es que su plan puede requerir mayores copagos, deducibles y coaseguros por atención fuera de la red. O puede no cubrir atención fuera de la red y tú paga el costo total.
Hay razones por qué ir fuera de la red. Si tú o un ser querido tiene una enfermedad grave, puede que desee más opciones o puede ir fuera de la red por error. Puede suceder si tú recibe atención de un doctor fuera de la red en un establecimiento dentro de la red.
Siga estos consejos para ayudar a manejar sus costos:
- Hable con su doctor primario (PCP) para referirle a un proveedor dentro de la red.
- Antes de una visita con un nuevo proveedor, pregunte si él o ella acepta su plan y está dispuesto a ver nuevos pacientes.
- ¿Tendrá un procedimiento complejo, como una cirugía? Si es así, pregúntele a su doctor si todos los proveedores que cooperan en su cuidado están en su red.
- Suponga que tú decide ir fuera de la red. Si es así, pregunte al personal del proveedor antes de su visita cuánto es el precio. Luego, hable con su plan para averiguar cuánto cubrirá.
- ¿Es el precio del proveedor fuera de la red superior a la cantidad permitida de su compañía de seguro? Si es así, compruebe con la Búsqueda de Costos para Consumidores de FH para ver lo que por lo general cobran los proveedores en su área.
| HMO dentro de la red | POS dentro de la red | EPO dentro de la red | PPO dentro de la red | |
|---|---|---|---|---|
| Cargo habitual del proveedor | $1,000 | $1,000 | $1,000 | $1,000 |
| Su Plan y tarifa contratada | $500 | $500 | $500 | $500 |
| Su costo compartido | $10 copay | $10 copay | 20% coinsurance | 20% coinsurance |
| Su Plan paga | $500 - $10 = $490 | $500 - $10 = $490 | $500 x 80% = $400 | $500 x 80% = $400 |
| tú paga | $10 (1%) | $10 (1%) | $500 x 20% = $100 (10%) | $500 x 20% = $100 (10%) |
Ahora, digamos que tú visita a un proveedor fuera de la red por el mismo servicio. El proveedor todavía cobra $ 1.000 - y esta vez, no tienen ningún acuerdo con su compañía de seguros para aceptar una tarifa más baja.
| HMO fuera de la red | POS fuera de la red | EPO fuera de la red | PPO fuera de la red | |
|---|---|---|---|---|
| Cargo habitual del proveedor | $1,000 | $1,000 | $1,000 | $1,000 |
| Cantidad Permitida por su plan | $0 | $800 | $0 | $800 |
| Su costo compartido | 100% | 30% de la cantidad permitida, más la diferencia entre la cantidad permitida y el cargo del proveedor | 100% | 30% de la cantidad permitida, más la diferencia entre la cantidad permitida y el cargo del proveedor |
| Su plan paga | $0 | 70% of $800 = $560 | $0 | 70% of $800 = $560 |
| tú paga | $1,000 (100%) | 30% of $800 = $240 PLUS $1,000 - $800 = $200 | $1,000 (100%) | 30% of $800 = $240 PLUS $1,000 - $800 = $200 |
| Su costo total | $1,000 (100%) | $440 (44%) | $1,000 (100%) | $440 (44%) |
¿Por qué ir fuera de la red?
Así que, ¿por qué ir fuera de la red? Hay algunas muy buenas razones. Si tú o un ser querido se enfrenta con una enfermedad grave, puede que quiera más opciones de las que están disponibles en la red. A veces eso significa ir a un hospital que no participa en su plan, o un especialista que no es una parte de su red.
Además, los pacientes suelen ir fuera de la red por accidente. Hay dos razones comunes:
- Su médico de cabecera le envía a un especialista, que no está en su red. No asuma que su PCP conoce los detalles de su plan. Si tú necesita una referencia/autorización, recuerde a su médico qué cobertura de seguro tú tiene, y pídale que lo envíe a un especialista en ese plan. Cuando tú llame para hacer una cita con dicho proveedor, pregunte al personal de la oficina para confirmar que el médico está en tu red. También puede llamar a su compañía de seguros o visitar su sitio web para encontrar un médico dentro de su red. Asegúrese de que está eligiendo del directorio de proveedores para su tipo de plan (muchas aseguradoras ofrecen HMO, PPO, EPO y las opciones de POS que pueden tener diferentes redes).
- Someterse a una cirugía en un hospital dentro de la red, y luego recibir la factura. Mientras que el hospital pueda participar en su plan de salud, algunos proveedores en el hospital, como anestesistas o radiólogos, puede que no. Si tú tiene una enfermedad grave, muchos proveedores estarán involucrados en su tratamiento. La cirugía de paciente interno requiere un cirujano, un quirófano, anestesia, medicación, la habitación del hospital , la comida, y mucho más. Todos ellos tienen cargos diferentes, según el contrato firmado por separado con las aseguradoras. Antes de programar su procedimiento, pregunte si todos los proveedores están en la red.
Su Plan de Acción: No se sorprenda por la factura
Hay momentos en que ir fuera de la red de atención es simplemente inevitable. Sin embargo, la elección debe ser de tú, y tú debe hacer la elección informado. Siga estos consejos para ayudarle a administrar sus costos:
- Pida a su proveedor que le envíe dentro de la red a menos que exista una razón específica por la que desea ir fuera de la red.
- Antes de programar una cita con un nuevo proveedor, pregunte si participa en su plan (y su red a través de esa compañía de seguros - PPO, POS, EPO o HMO).
- Si tú tiene un procedimiento complejo, como una cirugía, pregunte a su médico si todos sus proveedores participan en el plan, desde el hospital hasta el laboratorio y el anestesiólogo. Su médico puede ser capaz de cambiar su atención a los proveedores de la red para estos servicios.
- Si decide ir fuera de la red, pregunte al personal del proveedor, la cantidad que él o ella cobran antes de su visita. Entonces, hable con su aseguradora para averiguar qué parte del costo va a cubrir su plan.
- Si el cargo del proveedor fuera de la red es mayor que el monto autorizado por su aseguradora, visite nuestro costo en la búsqueda de costos para ver cuánto cobran generalmente los proveedores en su área.
Y lo más importante, recuerde que tú es su mejor defensor. Hablar y hacer preguntas por adelantado le ayudará a evitar que se sorprenda con lo que puede deber.