Nuevas Protecciones Para Clientes en Nueva York
Resumen
A partir de 2015, una nueva ley estatal le dará a los consumidores en Nueva York protecciones adicionales al comprar seguros de salud. Los aseguradores necesitarán explicar qué servicios que no forma parte de la red cubrirán y cómo deciden cuánto pagarán por atención fuera de la red, usando los mismos estándares de manera que tú pueda comparar los planes fácilmente. tú tendrá acceso a más información sobre exactamente quién forma parte de su red. tú también estará protegido de facturas "sorpresa" inesperadas por cuidados planeados y de facturas por servicios de emergencia que no forman parte de la red.
Por ley, los consumidores que viven en el estado de Nueva York tienen ciertas protecciones al comprar y utilizar su seguro de salud. Su compañía de seguros debe proporcionar información actualizada acerca de quién está en tu red. Debe explicar el reembolso para el cuidado fuera de su red para médicos, hospitales y otros proveedores. Están obligados a dar ejemplos de los cálculos de reembolso para servicios comunes fuera de la red. En estos ejemplos, todas las aseguradoras deben utilizar el mismo nivel de "costo usual y habitual," cuál es el 80 percentil de referencia que usa FAIR Health por cada servicio, para que los consumidores fácilmente puedan estimar sus gastos para los diferentes planes. Revise los documentos del plan para ver ejemplos y comparar un plan con otro.
La ley también proporciona protección de alto costos por servicios de emergencia fuera de la red. Si está asegurado, tú está protegido de altos costos por atención de emergencia fuera de la red por problemas de salud que amenazan la vida o que requieren atención inmediata. (Pero, si tú tiene un plan de deducible alto, pueden ser facturas de servicios dentro de la red que considera “alto”.) Si no tiene seguro, puede presentar disputas sobre facturas de servicios de emergencia a un proceso de resolución de conflictos establecido por la ley estatal.
Bajo la ley en Nueva York, también está protegido de facturas de “sorpresa inesperadas” de atención prevista si tú investiga con anticipación para averiguar si sus proveedores están en la red de su plan. Una factura sorpresa sucede típicamente cuando recibe atención de un médico fuera de la red trabajando en un establecimiento en la red. En el estado de Nueva York, si tú recibe una factura sorpresa para el cuidado planificado de un médico fuera de la red o instalación cuando has probado previamente que están en la red de su plan, tiene que pagar sólo la cantidad que habría para el cuidado de la red.
Supongamos que tú tiene una condición peligrosa para su vida o degenerativa y necesita un médico con una especialidad rara, o un hospital que proporciona tratamiento especial. La red del plan no podrá incluir ese proveedor. En esos casos, la ley exige planes que le permiten acceso a proveedores y pagar por los servicios especiales sobre la misma base que tú tendría que pagar por un proveedor dentro de la red. Para esos servicios, compruebe con su plan para obtener el permiso antes de tiempo.
Planear la atención médica: Cuando necesita saber quién forma parte de su red
Lo que necesita hacer:
Generalmente, usar proveedores que forman parte de la red le costará menos que usar proveedores que no forman parte de la red. En ocasiones, incluso cuando desee usar un médico o centro que forma parte de la red, puede descubrir que su única opción es acudir fuera de la rey. De acuerdo con la nueva ley, los consumidores que son cuidadosos al planear sus servicios de atención médica o tienen afecciones médicas inusuales (así como quienes necesitan tratamiento de emergencia), pueden pedir que se limiten sus costos de su propio bolsillo a las cantidades que hubieran pagado si el tratamiento se hubiera realizado dentro de la red.
La mejor manera de protegerse de facturas sorpresa es planear en adelantado. Antes de recibir atención, consulte con sus planes, sus médicos y cualquier centro médico involucrado en su atención para averiguar quiénes forman parte de su red. Lleve un registro por escrito de cualquier llamada telefónica y cualquier información que obtenga de los sitios web.
Cuándo necesita un especialista
Las redes de los planes deben incluir un número adecuado de proveedores de todas las especialidades que sus miembros necesitarán generalmente, como cardiología o anestesiología. Pero en ocasiones, puede enfrentar un padecimiento médico complejo, potencialmente mortal o degenerativo como el mal de Parkinson o la esclerosis múltiple. Para estas afecciones puede ser necesario un médico con una especialidad o experiencia poco común, o un hospital que ofrezca tratamiento especial. En algunos casos, la red de su plan puede no contar con un especialista o un hospital que le proporcione la atención que necesita o puede no contar con uno cerca de tú.
En estos casos, la nueva ley requiere que los planes le den la información que necesita para encontrar estos servicios especiales y tener acceso a la atención de la misma manera en la que lo tendría con un proveedor que forma parte de la red. De ser posible, debe recibir la aprobación de su plan antes de visitar a un especialista o un centro que no forman parte de la red. En general, necesitará el apoyo de su médico regular para que su plan cubra estos servicios especializados fuera de la red.
Habrá un proceso a través del cual podrá apelar si se rechaza su solicitud de un especialista que no forma parte de la red. También será capaz de hacer una apelación externa, más allá de la compañía aseguradora.
Recuerde: la ley lo protege si tú revisó para asegurarse de que todos sus proveedores, incluyendo médicos, hospitales y cualquier otro centro (como laboratorios o centros de imaginología) forman parte de la red de su plan. No tenga miedo de hacer las preguntas y obtener la información que necesita. ¡tú es su propio mejor defensor!