Cobertura Dental

Planes Dentales

El resumen

La mayoría de los planes de salud no incluyen la cobertura dental. A menudo, la cobertura dental se obtiene a través de un plan completamente separado.

Al igual que los planes médicos, la mayoría de los planes dentales tienen costos fuera de su bolsillo para miembros, como coaseguro, copagos y deducibles. Algunos planes dentales le permiten visitar una amplia variedad de dentistas. Otras redes más pequeñas le piden que elija a un dentista primario para su cuidado.

Pero, a diferencia de la cobertura médica, la cantidad que tú paga de su bolsillo para el cuidado dental depende de la clase de procedimiento o “clase de servicio” que recibe. Por ejemplo, servicios de prevención y diagnósticos, como limpiezas, son a menudo totalmente pagados. Servicios básicos de restauración, como rellenos, pueden ser cubiertos hasta el 80 por ciento. Los principales servicios como coronas pueden ser cubiertas al 50 por ciento. También puede haber límites, tales como dos limpiezas cada año. Puede haber un límite en lo que el plan pagará anualmente. (Puede diferir por año).

También hay planes dentales con descuentos. Estos no son seguros. Este plan contrata con una red de proveedores que han aceptado precios reducidos. tú paga el costo total para cada servicio con un precio descontado.

Ortodoncia (frenillos) están cubiertos por algunos planes dentales pero no todos. Los Mercados de seguro de salud estatal y federal deben ofrecer cobertura dental para los niños.

Antes de elegir un plan dental, pregunte a su compañía de seguros:

  • ¿Esta su dentista actual en la red?
  • ¿Cuántos dentistas de la red están cerca de donde vive o trabaja?
  • ¿Qué pagara por cada clase de servicio?
  • ¿Necesita su seguro aprobar ciertos servicios por adelantado? ¿Cuáles?

Si tú necesita cuidado dental complejo, pregunte a su dentista por un plan de tratamiento por adelantado. Asegúrese de que incluya un costo estimado. Envíe a su compañía de seguros para un presupuesto de tratamiento previo que muestra cuánto van a pagar.

¿Qué es un plan dental?

La mayoría de los planes de salud no incluyen la cobertura dental. A menudo, la cobertura dental se obtiene a través de un plan completamente separado.

Al igual que los planes médicos, la mayoría de los planes dentales tienen costos fuera de su bolsillo para los miembros, como co-seguro, co-pagos y deducibles.

Pero, a diferencia de la cobertura médica, la cantidad que tú paga de su bolsillo para el cuidado dental depende de la clase de procedimiento o clase de servicio que tú recibe. Para la atención de rutina es probable que no alcance al máximo anual. Sin embargo, si tú tiene una condición más seria y necesita un tratamiento más complejo , puede llegar a su límite anual rápidamente.

¿Qué es una “clase de servicio”?

El tipo de atención dental que recibe entra en una “clase de servicio” que depende de si el tratamiento es menor o mayor. Los planes dentales suelen utilizar cuatro clases de servicios::

  • Clase I: Diagnóstico y atención preventiva, como limpiezas, examenes y radiografías. Estos servicios suelen ser cubiertos en su totalidad por el cuidado de la red.
  • Clase II: Cuidados básicos de restauración, como rellenos, trabajo periodontal y los conductos de raíz ..
  • Clase III: Mayor atención restaurativa, como coronas, puentes y prótesis.
  • Clase IV: Ortodoncia. Esta clase suele tener un máximo que es aparte del máximo de otros servicios dentales. En lugar de un límite anual, los máximos de ortodoncia suelen poner un límite en el curso del tratamiento, que puede durar varios años.

Las disposiciones concretas de su plan pueden ser diferentes. Asegúrese de revisar su folleto del plan dental o sitio web de su compañía de seguros, o llame a su aseguradora para que pueda estar seguro de que entiende cómo funciona su plan y qué tipo de participación en los gastos puede esperar en cada clase.

 

¿Hay límites de cobertura??

Los planes dentales en general, tienen un límite anual en la cobertura que recibe y pueden tener un máximo de por vida que es por separado para la ortodoncia.

Más allá de eso, ciertos servicios pueden también estar limitados. Por ejemplo, tú puede tener:

  • Un límite en el número de examenes, limpiezas y radiografías de cada año.
  • Un período de espera para reemplazar los dientes perdidos, para los miembros de un nuevo plan..
  • Disposiciones alternativas de beneficios. Esto significa que si su dentista propone un procedimiento determinado, el plan da la opción de pagar por uno más barato en lugar de - por ejemplo, llenar un relleno de mayor costo blanco.
  • Y, al igual que los planes médicos, los planes de atención dental no cubren todo tipo de servicios. Los servicios de belleza, como blanquear los dientes casi nunca están cubiertos por el seguro dental (aunque puede haber descuentos disponibles si tú está en un plan dental de descuento).
  • Many dental plans include an alternate benefit provision. This means that if your dentist proposes a dental service, the plan may cover another lower-cost dental service that provides a professionally acceptable result. You have the choice to get the original service, but if you do, your out-of-pocket costs will be higher.
    For example, under an alternate benefit provision, a plan may cover a:
    • Silver filling (amalgam) instead of the higher-cost composite resin (tooth-colored) filling on a back tooth.
    • Large filling (silver or white material) on a tooth instead of a full coverage crown.

Like medical plans, dental plans may not cover every dental service that may be suggested by your dentist. For example, some plans may not cover implants. In addition, services for strictly cosmetic reasons, such as teeth whitening, are rarely covered by dental insurance.  However, discounts for these services may be available if you’re in a dental discount plan or if network discounts (negotiated rates) extend to services not covered by the plan. 

¿Cuáles son los diferentes tipos de planes dentales?

Los planes dentales están configurados de manera similar a los planes médicos. La mayoría tienen una red de proveedores contratados. Su elección de proveedores y su costo fuera de su bolsillo dependerá del tipo de plan.

Organización de Mantenimiento de la Salud Dental (DHMO)

¿Qué es?

En una DHMO, al igual que en una HMO médica, tú recibe toda su atención de los proveedores de la red de su plan. Cuando se une a una DHMO, se selecciona un dentista de cabecera que coordina su cuidado y lo remite a especialistas si es necesario. Cuando tú necesita atención dental, tú debe visitar a su dentista en primer lugar. Por lo general hay poco o ningún papeleo en una DHMO. Sólo tiene que pagar el copago y el deducible, si tú tiene una, cuando visite a su dentista. Las DHMOs tampoco tienen un máximo anual en la cobertura. volver al principio

¿Cuáles son mis costos?

En una DHMO, por lo general tendrá un copago. tú también puede tener que pagar un deducible. Sin embargo, los costos de sus gastos de bolsillo son generalmente más bajos en una DHMO que con otros planes de atención dental, siempre y cuando permanezca dentro de la red. Si tú recibe cuidado fuera de la red, por lo general tendrá que pagar el costo total de la visita al dentista o servicio. Y esto puede llegar a ser muy caro.

 

Organizaciones Dentales de Proveedores Preferidos (DPPO)

¿Qué son?

En un DPPO, al igual que un PPO médico, tú tiene la opción de recurrir a proveedores dentro o fuera de la red de su plan. No es necesario elegir a un dentista principal u obtener referencias para ver especialistas. Pero, si sale de la red, sus costos por lo general serán mayores. tú no tendrá que pagar el costo total de su atención, pero tú tendrá que pagar una cuota más grande.

En un DPPO no hay mucho papeleo si se queda dentro de la red. Sólo tiene que pagar su copago o coseguro por adelantado cuando visite a su dentista y el dentista a su vez, envía los reclamos directamente a su aseguradora. Pero, si tú sale de la red, es posible que tenga que pagar al dentista en su totalidad y luego someter el reclamo a la aseguradora para el reembolso.

¿Cuáles son mis costos?

En un DPPO, por lo general tendrá un deducible modesto. También se suele pagar coseguro, que es un porcentaje del costo del servicio. La cantidad de coseguro que tú paga depende de si su dentista está en la red o no y de la clase de servicio que recibe.

En algunos DPPOs, la cantidad que su plan paga por la atención fuera de la red es la misma que la tarifa contratada que les pagan a sus dentistas de la red.

De hecho, si tú sale de la red para su cuidado, por lo general tendrá que pagar más. Esto se debe a que:

  • Los dentistas fuera de la red no han acordado ninguna tarifa establecida con su compañía de seguros, y pueden cobrar más.
  • Su plan dental puede requerir mayor coseguro por el cuidado fuera de la red. Por lo tanto, si tú normalmente tiene que pagar el 20% del costo de la red, puede que tenga que pagar el 40% fuera de la red.
  • También tendrá que pagar la diferencia entre el cargo reconocido de su plan y lo que cobra el proveedor.

Veamos algunos ejemplos, sobre la base de lo que es un DPPO típico puede cubrir.

Este es un ejemplo de un plan básico de DPPO:

  Servicios dentro de la red Servicios fuera de la red
Su Deducible Anual $50 combinados
Su Beneficio Máximo $1,500 combinados
Clase I (diagnóstico y prevención) El plan paga el 100% / tú paga 0% El plan paga el 80% / tú paga el 20%
Clase II (Restauración básica) El plan paga el 80% / tú paga el 20% El plan paga el 60% / tú paga el 40%
Clase III (restauración mayor) El plan paga el 50% / tú paga el 50% El plan paga el 40% / tú paga el 60%
Clase IV (Ortodoncia) El plan paga el 50%, con un máximo de por vida por separado de $1,000
 

En este caso, se puede ver que para la mayoría de los servicios, tú tendrá que pagar un porcentaje más alto de los costos fuera de su bolsillo si tú sale de su red.

Digamos que tú necesita una nueva corona, que es una “Clase III”, o servicios importantes de restauración, ¿Cuánto le va a costar?

En este ejemplo, los proveedores de su plan han acordado una tarifa de $ 600. Este proveedor fuera de la red, por otra parte, cobra $ 1,200 por el servicio y su plan de “cargo reconocido” es de $ 1.000. Vamos a suponer que tú ha cumplido ya con su deducible.

Clase III (atención de restauración Mayor) Dentistas dentro de la red Dentistas fuera de la red
Cobertura El plan paga el 50% / tú paga el 50% El plan paga el 50% / tú paga el 50%
Su dentista cobra $600 $1,200
Su plan negocia o reconoce una tarifa de $600 $1,000
Su plan paga 50% de la tarifa negociada = $300 40% de la tarifa negociada = $400
tú paga 50% co-seguro = $300 60% co-seguro = $600
El saldo de su cuenta (la diferencia entre su plan de pago y co-seguro, y lo que el dentista cobra) $0 $200
El costo total $300 $800

Por lo tanto, en este caso, si va a un dentista fuera de la red, tú tendrá que pagar:

  • Un mayor porcentaje de los costos del servicio.
  • La diferencia entre el cargo reconocido de su plan y la cantidad de los cargos del dentista. Eso se traduce en un extra de $500.

También es importante no perder de vista lo que su plan paga. Recuerde que , en este caso, tú tiene un máximo de 1,500 dólares de beneficios anuales. Por lo tanto, si tú va a un dentista fuera de la red, el plan pagará $ 400 en vez de $ 300 por su atención lo que será $ 100 más de su límite de cobertura.

Algunos planes pueden no requerir que pague más por coseguro para el cuidado fuera de la red. Si tú paga el 50% del costo de la red, también tendrá que pagar el 50% fuera de la red. Esto se llama un “DPPO pasivo”. Pero eso no significa que sus costos serán los mismos por la atención dentro de la red y fuera de la red. ¿Por qué? Vamos a ver el mismo ejemplo de su corona.

Clase III (restauración mayor) Dentistas dentro de la red Dentistas fuera de la red
Cobertura El plan paga el 50% / tú paga el 50% El plan paga el 50% / tú paga el 50%
Su dentista cobra $600 $1,200
Su plan negocia o reconoce una tarifa de $600 $1,000
Su plan paga $300 $500
tú paga 50% co-seguro = $300 50% co-seguro = $500
El saldo de su cuenta (la diferencia entre el pago de su plan y co-seguro, y lo que el dentista cobra) $0 $200
Su pago total $300 $700

En este caso, a pesar de que la tarifa del seguro de su compañía sigue siendo la misma, sus costos son más altos por el cuidado fuera de la red, ya que, en este ejemplo, el proveedor cobra más. tú también tiene que pagar la diferencia entre ese cargo y la cantidad que cubre su plan.

Plan de Indemnización Dental

¿Qué es?

Con un Plan de Indemnización Dental, tú no tiene una red. tú puede elegir cualquier dentista que tú desea y tú no necesita referencias.

¿Cuáles son mis costos?

En general, tú tendrá un deducible y el coseguro de los servicios. La mayoría de los planes de indemnización tienen un máximo anual de beneficios.

Plan de Descuento Dental

¿Qué es?

Un plan de descuento dental no es un seguro. En cambio, es un plan de contratos con una red de proveedores que han accedido a brindarle atención a un precio reducido. Estos planes suelen ofrecer descuentos en los servicios que el seguro no cubre, como la odontología cosmética.

¿Cuáles son mis costos?

Un plan de descuentos odontológicos cubre el costo total. El plan no paga nada. tú paga por toda su atención las tarifas descontadas del plan.

 

¿Cómo puedo evitar los costos sorpresa?

Siempre es importante preguntar acerca de sus costos por adelantado de modo que tú no se sorprenda ante una factura.

Antes de obtener un servicio importante , pregunte al dentista que le ofrece un plan de tratamiento, qué detalles se incluyen en el servicio y cuánto le costará. Luego, pídale a su dentista que presente el plan de tratamiento a su compañía aseguradora y que solicite un presupuesto previo al tratamiento (esto se denomina a veces “examen reconocido”). Su dentista puede verse obligado a presentar los rayos X u otros documentos para ayudar a que el servicio sea pre-aprobado.

Su compañía de seguros le dará un estimado que muestra:

  • Cuánto pagará el plan
  • Su parte de los cargos del dentista
  • El resto del importe de su deducible
  • Cúanto le falta parallegar a su máximo de beneficio

Es importante recordar que esto no es una garantía de pago - es sólo un estimado. El costo final dependerá del trabajo dental realizado. Sin embargo, se le dará un estado de cuenta de la cantidad que adeude.

Su Plan de Acción: Encuentre el plan de atención dental para tú

Cuando tú elige un plan de atención dental, y tiene la intención de permanecer dentro de la red para su cuidado, asegúrese que el tipo de plan que tú elija cuente con profesionales que tú necesita.

Antes de elegir un plan, pregunte a su dentista o compañía de seguros las siguientes preguntas:


  • ¿Pertenece su dentista actual a la red?
  • ¿Cuántos dentistas de la red están cerca de donde tú vive y trabaja?
  • ¿Cuál es su coseguro para cada clase de servicio? ¿Cuál será su plan de pago?
  • ¿Necesita una autorización previa para ciertos servicios? ¿Para cuáles?
  • Do they have a simple explanation of plan benefits and limits that they can send you or provide online?

Después de elegir un plan, si se trata de los trabajos mayores :

  • Pida a su dentista un plan de tratamiento, incluyendo los cargos estimados de antemano y preséntelo a su aseguradora para obtener un presupuesto previo al tratamiento.
  • Pregunte a su compañía de seguros lo que el plan va a pagar, cuál será su participación, y si se le facturará en plazos.

Cada plan dental está obligado a proporcionar una descripción que detalla toda su cobertura, requisitos y limitaciones. Estos están disponibles en el sitio web de su aseguradora. Léalo cuidadosamente y haga preguntas si hay algo que no entiende.

Y lo más importante, recuerde que tú es su mejor defensor. El hablar y hacer preguntas por adelantado le ayudará a obtener la atención que necesita y evitar sorpresas.

Planes dentales: Preguntas frecuentes

¿Cubren los planes de salud los costos de los servicios dentales?
La mayoría de los planes médicos no incluyen cobertura para servicios dentales. Los servicios dentales usualmente están cubiertos por un plan dental diferente, pero en algunos casos es posible que haya algunos servicios dentales que sí se incluyen en el plan médico. Un ejemplo es la extracción de muelas del juicio dañadas, que pueden estar cubiertas por su plan médico o dental.
¿Qué costos de desembolso directo podría pagar con un plan dental?
Al igual que los planes médicos, la mayoría de los planes dentales han definido costos de desembolso directo específicos, como el coseguro, los copagos y los deducibles. Los planes dentales además tienen un máximo anual en efectivo que define cuánto dinero pagará el plan en cada año del plan. Una vez que alcanza este máximo anual, tú tendrá que pagar todos los pagos dentales adicionales por los servicios.
¿Cómo pagan los planes dentales por la atención?
A diferencia de los planes médicos, los planes dentales pagan por la atención en base a la “clase de servicio”. Las cuatro clases típicas de servicio son:
  • Clase I: diagnóstico y atención preventiva, como limpiezas, exámenes y radiografías. Estos servicios normalmente son cubiertos en su totalidad por la atención dentro de la red (100%).
  • Clase II: la atención de restauración básica, como rellenos, trabajo periodontal y tratamiento de canales son generalmente se reembolsa a una tasa más baja, 80% es el nivel común de cobertura para servicios básicos entre planes dentales.
  • Clase III: la atención de restauración mayor, como coronas, puentes y dentaduras generalmente está cubierta a un nivel del 50%.
  • Clase IV: Ortodoncia, como frenos. Esta clase de servicios por lo regular tiene un máximo vitalicio por separado, que aplica a todo el curso de tratamiento y que no es parte de su máximo anual de otros servicios dentales. Estos servicios normalmente están cubiertos a un nivel del 50% de cobertura.
¿Tienen los planes dentales límites de cobertura?
Sí. Los planes dentales usualmente fijan un límite anual sobre el monto que el plan pagará por su atención dental. Además, generalmente hay un máximo vitalicio diferente que aplica a los procedimientos de ortodoncia, como los frenos. Aparte de estos límites, los planes dentales también podrían tener límites de edad y límites de frecuencia para algunos servicios. Un ejemplo es el tratamiento con flúor, que podría cubrirse solo una vez por año del plan, y solo para miembros menores de 19 años. Asegúrese de que entiende estos límites cuando elija un plan dental.
¿Qué preguntas debo hacer antes de elegir un plan dental?
Las siguientes son algunas preguntas que podría hacer:
  • ¿Tiene su plan una red de dentistas?
  • Mi dentista actual es [nombre de su dentista]. ¿Están en la red?
  • Si mi dentista no está en la red, ¿pagarán por los servicios que me prestan?
  • ¿Qué servicios cubre su plan?
    • ¿Cuál es el nivel de cobertura de estos servicios?
    • ¿Es diferente el nivel de cobertura si el dentista está dentro o fuera de la red?
    • ¿Cuál es el deducible y el máximo anual del plan? ¿Existe alguna diferencia si el dentista está dentro o fuera de la red?
  • ¿Debe aprobar el plan por adelantado ciertos servicios antes de considerar el pago del servicio? De ser así, ¿cuáles?
  • ¿Tiene una lista de servicios que el plan cubre?
  • ¿Puede proporcionarme una lista de los límites de edad o frecuencia para los servicios de su plan?

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