Las reglas y costos de su plan pueden variar para algunos tipos de atención. Conocer estas reglas puede ayudarle a
controlar sus costos y obtener la atención apropiada en un entorno adecuado.
Atención de emergencia. Muchos planes cubren alguna parte de los costos por atención de emergencia en caso de enfermedades o lesiones
repentinas, graves. Pueden cubrir atención de emergencia incluso si tú se encuentra fuera de la red del plan, toda
vez su condición sea estable, con frecuencia será trasladado a un hospital o con un médico en la red de su plan para que
reciba atención posterior.
Frecuentemente pagará un copago que en ocasiones es exonerado si tú es admitido en el hospital. Tenga en mente que la
mayoría de los planes cubren visitas a la sala de emergencias (ER en inglés) en caso de emergencias “reales”. Si visita
la sala de emergencias para recibir atención que no es de emergencia, podría terminar pagando un elevado desembolso
directo.
Atención de urgencias. Cuando necesita atención médica inmediata por una enfermedad o una lesión que no es una “emergencia real,” puede visitar
los centros de atención de urgencias. Estos centros le brindan atención después del horario de trabajo o los fines de
semana, cuando es posible que su médico de cabecera no esté disponible. Pero, no están equipados para tratar traumas o
problemas de salud mayores.
La mayor parte de los planes de salud tiene centros de atención de urgencias en sus redes. Su copago o coseguro por una
visita de atención de urgencias, por lo general, será más bajo que por una visita a la sala de emergencias. Puede
utilizar la tabla de “Costos de atención de urgencias” que se encuentra en nuestra herramienta de búsqueda de costos
médicos para conocer los costos normales en su área para los servicios y procedimientos de atención de urgencias más
frecuentes. Aquí obtendrá los costos normales en un centro de atención de urgencias, si tú no tiene seguro o si desea
salir de la red.
Recuerde:
En caso de una emergencia grave o una que amenace su vida, primero busque atención. Llame a su aseguradora cuando su
problema de salud se haya estabilizado.
Muchas aseguradoras tienen líneas de ayuda las 24 horas para sus miembros. Si no sabe si debe ir a una sala de
emergencias o a otro tipo de centro, llámenos y pregunte.
Visite el sitio web de su plan para encontrar centros de atención de urgencias en su red.
Una enfermedad o lesión repentina causa temor, especialmente si su médico regular no está disponible. Debe decidir
rápidamente en dónde obtendrá la atención médica que necesita. Pero, también es importante que tenga todos los datos
antes de buscar atención.
¿Cuáles son mis opciones?
Salas de emergencias. Las salas de emergencias están abiertas las 24 horas para atender emergencias potencialmente mortales. Muchos planes
cubren una parte de la atención de emergencia, sin importar en dónde esté, aunque sea fuera del área de la red. Una vez
su condición sea estable, generalmente será trasladado a un proveedor en su red, para que le den seguimiento. Es posible
que deba pagar un copago, coseguro o deducible por la atención que recibió en la sala de emergencias. También podría
tener un cobro adicional por salir de la red. Si tiene preguntas acerca de qué es una emergencia o qué costos de
emergencia están cubiertos, llame a su aseguradora.
Centros de atención de urgencias. Estos centros ofrecen un horario extendido y no están equipados para tratar traumas o afecciones médicas mayores. Su
objetivo es proporcionar tratamiento para afecciones menos graves, después del horario regular de atención o cuando su
médico de atención primaria no está disponible. Su copago o coseguro por una visita de atención de urgencias por lo
general será más bajo que el copago o coseguro por una visita a la sala de emergencias. Los centros de atención de
urgencias pueden ser parte de un hospital o pueden ser instalaciones separadas. La mayor parte de los planes de salud
incluyen centros de atención de urgencias en sus redes. Puede utilizar la tabla de “Costos de atención de urgencias” que
se encuentra en nuestra herramienta de búsqueda de costos médicos para conocer los costos normales en su área, para los
servicios y procedimientos de atención de urgencias más frecuentes. Aquí obtendrá los costos normales en un centro de
atención de urgencias, si tú no tiene seguro o si desea salir de la red.
Es importante recordar que la mayoría de los planes de salud no pagará las visitas a la sala de emergencias, si estas no
se consideran como atención de emergencia. Para determinar qué es una emergencia real, la mayoría de los planes deben
sujetarse a lo que se conoce como "Criterio prudente de persona no experta" bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo
Precio, que define una emergencia médica como “Una afección que se manifiesta por síntomas agudos de suficiente gravedad
(incluso dolor intenso) de modo que una persona prudente, que posee un conocimiento promedio sobre salud y medicina,
podría esperar razonablemente que la ausencia de atención médica inmediata resulte en: (i) poner en grave peligro la
salud de la persona (o su hijo por nacer); (ii) deterioro grave de las funciones del cuerpo; o (iii) la disfunción grave
de cualquier órgano o parte del cuerpo”. Si visita la sala de emergencias para recibir atención que no es de emergencia,
podría terminar pagando un elevado desembolso directo. Por otro lado, no debe esperar para ir a la sala de emergencias
si tiene síntomas que puedan ser signos de problemas de salud graves, ya que esto podría convertirse en un problema
grave. Algunos planes tienen líneas de asesoría de enfermería a donde puede llamar para recibir ayuda con esta decisión,
o también puede llamar a su médico para que lo asesore.
¿En qué se diferencian la atención de emergencia y la atención de urgencias?
Costo
Los hospitales tendrían que gastar mucho dinero para equipar y pagar al personal que se requiere en una sala de
emergencias. Así que, las visitas a la sala de emergencias generalmente son más costosas que las visitas a un
consultorio médico o a un centro de atención de urgencias. Además:
Su copago o coseguro por las visitas a la sala de emergencias generalmente será más alto que el de las visitas a un
médico o centro de atención de urgencias.
También puede recibir dos cargos diferentes: uno de la sala de emergencias y el otro del médico que lo atendió. (Para
una visita regular a la clínica o centro atención de urgencias, generalmente solo hay un cargo).
Es posible que su plan no pague la visita a la sala de emergencias si determina que su afección no fue una verdadera
emergencia, así que tú tendrá que cubrir el costo completo. Eso significa que, si visita la sala de emergencias para
recibir atención de rutina, como una revisión o vacunación, podría resultarle muy costoso.
¿Qué significa esto para tú? Veamos un ejemplo, supongamos que se queda dentro de la red en ambos casos.
Centro de Atención de Urgencia
Cuidado de Rutina
Urgencias
Cuidado de Rutina
Su co-pago
$20
$50
Cuota proveedor
$300
$1,000
Su plan paga
$280 ($300 - $20)
$0
tú tendrá que pagar
$20
$1,000
Las disposiciones actuales de su plan pueden ser diferentes a las que usamos en este ejemplo. Asegúrese de revisar el
folleto de su plan, el sitio web de su aseguradora o llame para confirmarla que le ayuden a comprender cómo funciona su
plan.
Tiempo de espera
Las salas de emergencias tratan primero a los pacientes con afecciones más graves, de modo que los pacientes con
necesidades menos urgentes suelen esperar más tiempo para ser atendidos por un médico. Los centros de atención de
urgencias solo atienden a pacientes con afecciones regulares y, por lo general, los atienden en el orden en que llegan.
Su plan de acción: obtener la atención médica que necesita
Cuando se vea afectado por una enfermedad o lesión grave:
Considere la gravedad de su afección y sus opciones. ¿Necesita atención inmediata o puede esperar? ¿Es de día, cuando
su médico habitual está disponible o después del horario regular de atención?
Muchas aseguradoras tienen líneas de ayuda las 24 horas para sus miembros. Si no sabe a dónde ir a recibir atención,
llame y pregunte.
Si elige visitar un centro de atención de urgencias, puede evitar los altos costos de desembolso directo consultando
el sitio web de su plan o llamando a su aseguradora para encontrar un centro cerca de tú que esté en su red.
Si no está seguro de qué es una emergencia, o qué costos de emergencia están cubiertos, pregúntele a su aseguradora o
revise los documentos de su plan.