Si su plan decide no pagar (Apelar una decisión de reembolso)
El Resumen
Supongamos que la compañía de seguro se niega a pagar por un servicio de salud, o paga menos de lo que esperaba. Usted tiene el derecho de “apelación”, o pedir que su caso sea formalmente reconsiderado.
Antes de presentar una apelación, hable con su compañía de seguros y averigüe por qué se negó. Podría haber sido un simple error, como un error de codificación. Pero, si el pago se les ha negado por alguna otra razón, por ejemplo, ya que su aseguradora no encontró el tratamiento médicamente necesarios. En ese caso, usted puede apelar.
Hay varias maneras para obtener instrucciones sobre el proceso de apelación. Puede llamar a su plan, visitar el sitio web de su compañía médica o leer los documentos del plan o una explicación de beneficios (EOB). Tiene más de una oportunidad de hacer su decisión. En la mayoría de los casos, hay tres niveles de apelación:
- Una revisión interna, por su compañía de seguro de salud.
- Un segundo nivel de apelación a la entidad aseguradora si se ha denegado la primera. La apelación será examinada por personas que no participaban en la primera apelación.
- Si la apelación es denegada, hay un tercer nivel de apelación, a una organización independiente externa.
Evite una denegación de reclamación asegurándose de que dispone todos los hechos y documentación acerca de su cobertura. Antes de comenzar el tratamiento, pregunte:
- ¿Está cubierto? Compruebe los documentos del plan o llama a su compañía.
- ¿Necesita autorización previa, o la aprobación del plan antes? Si es así, asegúrese de que lo consiga antes de visitar al médico. Mantenga un registro del número de aprobación y los documentos que la justifiquen.
- ¿Hay límites? Por ejemplo, sólo puede obtener 12 visitas de fisioterapia cada año. Si necesita más, las solicitudes para las visitas pueden ser denegadas.
Si una reclamación se niega:
- Hable con su compañía de seguro primero para asegurarse de que la negación no es un simple error.
- Presentar su apelación dentro del plan por la fecha límite. Asegúrese de que el formulario de apelación este completo e incluye los documentos justificativos necesarios. Su médico le puede ayudar en este proceso.
Mantenga un registro de todas las comunicaciones con su plan que incluye todos los documentos y notas sobre cuando ha llamado, a quien le hablo y lo que le dijo.
Su Plan de Acción: Manténgase informado
La forma más fácil de evitar un rechazo de una apelación en primer lugar es asegurarse de entender los servicios que cubre su plan y las reglas que deben seguir.
Antes de recibir el tratamiento, pregunte:
- ¿Está cubierto? Consulte los documentos del plan o llame a su compañía de seguros para asegurarse que el servicio que usted necesita esté cubierto por su plan.
- ¿Necesita una autorización previa? Si es así, asegúrese de obtener su autorización antes de recibir el servicio. . Mantenga un registro del número de homologación y los documentos que la justifican..
- ¿Hay alguna restricción? A veces, los planes sólo cubren un cierto número de visitas a especialistas. Por ejemplo, usted sólo puede obtener 12 visitas de fisioterapia al año. Si necesita más, los pedidos de esas visitas adicionales se negarán.
- Be sure to check out the Questions to Ask section for a list of helpful questions that you can ask to avoid any confusion over what is, and what is not, covered.
Si el reclamo es denegado:
- Hable primero con su aseguradora para asegurarse que no fue un error, como un código incorrecto o falta de información.
- Si no hubiera sido un error y decide apelar, lea la política de apelación de su plan cuidadosamente. Llame y pregunte si hay algo que no entiende.
- Su apelación fue denegada porque llegó tarde, asegúrese que la presenta dentro del tiempo que su plan requiere.
- Asegúrese que su formulario de apelación o la carta esté completa y que incluya todos los documentos que lo justifican que su plan requiere. Su médico puede ayudarle.
- Es una buena idea documentar todas las comunicaciones que tiene con su plan durante la demanda que está apelando. Esto incluye los registros de cuándo, lo que se dijo y lo que usted ha hablado con su plan y también de mantener una copia de todo lo que usted ha enviado y recibido de su plan.
Y lo más importante, recuerde que usted es su mejor defensor. Hablar y hacer preguntas por adelantado le ayudará a obtener la información que necesita para evitar la denegación de reclamos y los altos costos fuera de su bolsillo.