Cómo elegir un plan de salud

Ayuda con problemas de seguros

Resumen

En ocasiones, es posible que necesites ayuda para lidiar con problemas de seguros de salud. Por ejemplo, puedes tener preguntas acerca de lo que cubrirá tu seguro o necesitar ayuda para encontrar e inscribirte en un Plan. Podrías tener problemas de reclamaciones con tu aseguradora, si esta te paga menos de lo que esperabas por un servicio o te dice que no lo cubrirá en absoluto. Puedes obtener apoyo para resolver todas estas inquietudes.

Ayuda para encontrar e inscribirte en un Plan

Muchas personas y organizaciones diferentes pueden ayudarte a encontrar e inscribirte en un plan. Estas incluyen a asesores, consejeros certificados para solicitudes (CAC, en inglés), agentes y corredores. Los asesores y CAC no cobran honorarios por sus servicios. Los agentes y los corredores normalmente no cobran honorarios, pero pueden hacerlo bajo ciertas circunstancias.

Ayuda con problemas de reclamaciones de seguros

Tu compañía de seguros de salud puede decirte que no pagará por un servicio o pagarte menos de lo que esperabas.

Primero, habla con tu aseguradora y pregunta cuál es la razón por la que la reclamación fue denegada o por la que te pagaron menos de lo que pensabas. Puede deberse a un simple error. De lo contrario, es posible que necesites presentar una apelación ante tu aseguradora.
Si tú o un familiar ha recibido el diagnóstico de una enfermedad crónica, grave o potencialmente mortal, puedes encontrar ayuda en Patient Advocate Foundation (PAF) (Fundación Defensora del Paciente).
Muchos estados tienen un Programa de Asistencia al Consumidor (CAP, en inglés). El CAP puede ayudarte a entender tus derechos, presentar una apelación si tu aseguradora no paga por los servicios o a presentar una queja de la compañía.
Comunícate con un defensor del paciente privado (profesional de asistencia para reclamaciones) Ellos pueden ayudarte con reclamaciones denegadas o pagos menores a lo esperado. También te pueden ayudar a presentar una apelación. Los defensores del paciente privado cobran por sus servicios.

En ocasiones, es posible que necesites ayuda para lidiar con problemas de seguros de salud. Puedes tener preguntas acerca de qué cubre tu seguro o quizá necesitar apoyo para encontrar e inscribirte en un plan. O puedes tener problemas de reclamaciones con tu aseguradora. Por ejemplo, la compañía puede pagarte menos de lo que esperabas por un servicio o decir que no lo cubrirá en absoluto. Existen muchos lugares en los que puedes buscar ayuda con todos estos asuntos.

Ayuda para encontrar e inscribirte en un Plan

Si necesitas ayuda para elegir e inscribirte en un plan de atención médica, existen varias organizaciones y personas que pueden ayudarte. Estas incluyen a asesores, consejeros certificados para solicitudes (CAC, en inglés), agentes y corredores.

Los asesores son personas u organizaciones que pueden ayudarte a encontrar atención médica en el Mercado de seguros de salud (también llamado el Intercambio de seguros de salud). Los asesores no están autorizados para sugerir ningún plan. Sus servicios son gratuitos.

Los CAC son como los asesores, pero su enfoque es ayudar a las personas a inscribirse en un plan. Pueden estar vinculados con grupos locales que se denominan Organizaciones designadas de consejeros certificados para solicitudes (CDO, en inglés). Las CDO pueden ser centros de atención médica, grupos religiosos, universidades u otro tipo de organizaciones. Al igual que los asesores, los CAC no cobran por sus servicios.

Agents and brokers Los agentes y corredores certificados por el Mercado de seguros de salud pueden ayudarte a entender los diversos planes en los que puedes inscribirte, justo como lo hacen los asesores y los CAC. Pero también pueden recomendarte planes, según tu situación. Además te ayudarán después de haberte inscrito en un plan. Los agentes y los corredores son similares, pero los corredores pueden representar a más aseguradoras y ofrecerte tipos de seguros diferentes a los que te ofrecen los agentes.

La mayoría de agentes y corredores no cobran por sus servicios. Sin embargo, en algunos estados y en ciertos casos, pueden cobrarte una tarifa. Si la cobran, deben informártelo antes de prestarte el servicio.

Puedes encontrar un asesor, CAC, agente o corredor en Encuentre Ayuda Local, una herramienta de búsqueda administrada por el gobierno federal. Encuentre Ayuda Local te permite encontrar en tu área a un asesor, CAC, agente o corredor capacitado para ayudarte a elegir y registrarte en un plan de seguro de salud.

Ayuda con problemas de reclamaciones de seguros

Tu compañía de seguros de salud puede pagarte menos de lo que esperabas por un servicio o puede decir que no lo pagará en absoluto. A esto se le llama denegar una reclamación. Si esto te sucede, puedes obtener ayuda siguiendo algunos pasos o asistiendo a algunos lugares.

El primer paso

Un buen primer paso es hablar con tu aseguradora y averiguar la razón por la que se denegó el pago o por la que recibiste un reembolso menor al esperado. A veces, resulta que solo cometieron un error. Por ejemplo, se utilizó un código médico erróneo para la reclamación o entendiste mal el nivel de pago reflejado en los documentos de tu plan al buscar servicios. Pero puede haber otras razones de tu interés particular, como que tu aseguradora no creyera que el servicio fuera médicamente necesario. En ese caso, es posible que quieras presentar una apelación ante tu aseguradora. Lee nuestro artículo Si su plan decide no pagar (Apelar una decisión de reembolso) para obtener más información.

Recursos sin fines de lucro

Si tú o un familiar ha recibido el diagnóstico de una enfermedad crónica, grave o potencialmente mortal, puedes encontrar ayuda en Patient Advocate Foundation (PAF) (Fundación Defensora del Paciente). La PAF es un grupo sin fines de lucro que puede asignarte un administrador de casos para ayudarte a resolver los problemas de seguros y otros problemas relacionados con la atención médica. Los servicios del administrador de casos son gratuitos si se reciben a través de la PAF.

Recursos estatales

Muchos estados tienen un Programa de Asistencia al Consumidor (CAP, en inglés). El CAP puede ayudarte a entender tus derechos, presentar una apelación si tu aseguradora no paga por los servicios o presentar una queja de la compañía. Ya sea que tu estado tenga o no un CAP, tú tienes derechos y protecciones bajo la ley federal de atención médica. Puedes encontrar más información relacionada con estas protecciones aquí. here.

Haz clic aquí para encontrar el vínculo hacia el CAP en tu estado. Allí también encontrarás otros recursos útiles, como el Departamento de seguros de tu estado, en donde puedes presentar una queja relacionada con tu plan de salud. Puedes descubrir más recursos estatales en nuestra página de Recursos Por Estado.

Defensores del paciente privado

Los defensores del paciente privado también son llamados profesionales de asistencia con reclamaciones. No trabajan para el estado ni para el gobierno federal. Pueden venir de medios como personal de enfermería, administradores de consultorios, especialistas en facturación, abogados u otros trabajos que involucren el manejo de facturas médicas.

Los defensores del paciente privado pueden ayudarte con las reclamaciones denegadas por tu aseguradora o con reembolsos menores a los esperados. También pueden ingresar apelaciones y obtener autorizaciones de atención médica con tu aseguradora.

Los defensores del paciente privado pueden cobrar una tarifa fija o por hora. Sus servicios pueden ser costosos. Sin embargo, muchos empleadores cubren el costo de sus servicios. También, algunos defensores del paciente privado cobrarán solo si te ahorran dinero. Asegúrate de preguntar si este es el caso al contactar a un defensor profesional.

The Alliance of Claims Assistance Professionals - ACAP (La Alianza de Profesionales de Asistencia para Reclamaciones) es una organización sin fines de lucro que puede ponerte en contacto con un defensor del paciente privado. Haz clic aquí para encontrar a un profesional de asistencia para reclamaciones privado en el sitio web de ACAP.

Tu plan de acción

Para obtener ayuda al elegir e inscribirte en un plan de seguros:
- Encuentra a un asesor, consejero certificado para solicitudes (CAC), agente o corredor en tu área en Encuentre Ayuda Local.
Para obtener ayuda con problemas de reclamaciones de seguros de salud:
- Empieza hablando con tu aseguradora. Pregúntales la razón por la que fue denegada la reclamación o por la que recibiste un reembolso menor al esperado.
- Si tu o un familiar ha recibido el diagnóstico de una enfermedad crónica, grave o potencialmente mortal, comunícate a Patient Advocate Foundation (PAF) (Fundación Defensora del Paciente) para recibir servicios de administración de casos de forma gratuita.
- Ingresa al sitio web de Consumer Assistance Program (CAP) (Programa de Asistencia al Consumidor) para ver si tu estado tiene un programa CAP, saber cómo contactarlos y encontrar vínculos hacia otros recursos útiles.
- Para comunicarte con un defensor del paciente privado, comunícate a Alliance of Claims Assistance Professionals - ACAP (Alianza de Profesionales de Asistencia para Reclamaciones).

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